Formularz o zobowiązanie osoby stosującej przemoc domową do opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia, wydanie osobie stosującej przemoc domową zakazu zbliżania się do wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia, wydanie osobie stosującej przemoc domową zakazu zbliżania się do osoby doznającej przemocy domowej, wydanie osobie stosującej przemoc domową zakazu kontaktowania się z osobą doznającą przemocy domowej, wydanie osobie stosującej przemoc domową zakazu wstępu na teren szkoły, placówki oświatowej, opiekuńczej lub artystycznej, lub obiektu sportowego, do których uczęszcza osoba doznająca przemocy domowej, miejsca pracy lub innego miejsca, w którym zwykle lub regularnie przebywa osoba doznająca przemocy domowej, i przebywania na tym terenie.